Revisioner av tillsynen över livsmedelskedjan

Livsmedelsverket genomför revisioner i hela kedjan för myndighetstillsyn, s.k. kedjerevisioner. Syftet med revisionerna är att förbättra myndighetstillsynen.

Målet med kedjerevisionen av processen för utredning av matförgiftningar och matförgiftningsepidemier (matförgiftningsprocessen) var att bedöma tillsynsprocessens överensstämmelse med kraven, effekt och ändamålsenlighet. Särskilt granskades fördelningen av uppgifter och ansvar samt hur modellen för kontinuerlig förbättring genomförs.

Revisionen genomfördes 8.4.2025–4.6.2025. Revisionen riktades mot verksamheten hos Livsmedelsverket och lokala tillsynsenheter inom miljö- och hälsoskyddet i samband med utredningar av livsmedelsburna matförgiftningar och matförgiftningsepidemier. I processens verksamhetsmiljö pågick aktuella förändringar; välfärdsområdenas verksamhet inom hälso- och sjukvården inleddes, statens regionförvaltning reformerades och ändringar planerades i de författningar som styr zoonossamarbetet.

Att utreda matförgiftningar och matförgiftningsepidemier innebär hantering av akuta kriser och problemlösning som prioriteras i tillsynskedjan, ibland på bekostnad av andra planerade tillsynsuppgifter. En tydlig och fungerande arbetsfördelning samt ett gott samarbete mellan Livsmedelsverket, lokala tillsynsmyndigheter och välfärdsområdenas personal främjar att utredningarna lyckas.

Det vore ändamålsenligt att i tillsynsenheterna kartlägga riskfaktorer för matförgiftningsepidemier kopplade till stora mängder resenärer och stora publikevenemang, liksom metoder för att hantera dessa.

De experter och inspektörer som deltog i utredningarna om matförgiftning var erfarna och kompetenta.

Kompetensen i utredningarna om matförgiftning och enhetligheten i verksamheten säkerställs och förbättras i tillsynsenheterna genom kunskapsdelning mellan inspektörerna samt genom att upprätthålla introduktion och kontinuerligt lärande. Tillräckliga resurser bör avsättas för att regelbundet genomföra den nationella så kallade epidemiutredningskursen.

Vid de lokala tillsynsenheterna har god praxis utvecklats för upprätthållande, utvärdering och utveckling av kvaliteten i arbetet med att utreda matförgiftningsepidemier. Upprätthållandet av hög kvalitet och effekt i matförgiftningsprocessen försvagas av avsaknaden av systematisk utvärdering av hela processen och av svag ledning av utvecklingsarbetet. Matförgiftningsprocessens effekt kunde stärkas med gemensamma mål för hela tillsynskedjan.

Utredningar av matförgiftningar har under årens lopp gett omfattande, mångsidig och ingående information om förekomst och orsaker till matförgiftningsepidemier. Informationen analyseras och publiceras nationellt på olika sätt. Utnyttjandet av den kunskap som fås genom utredningar av matförgiftningsepidemier för att hantera livsmedelssäkerhetsrisker visade sig vara förhållandevis ringa. Dialogen och samarbetet mellan kunskapsproducenter och kunskapsanvändare bör förbättras för att öka processens effekt.

Man bör tillgodose tillräckliga resurser och hög sakkunskap i matförgiftningsprocessen när förändringar i organiseringen genomförs.

Vid revisionen observerades sju goda praxis. Vid revisionen observerades en avvikelse från revisionskriterierna.

Utredning av matförgiftningar och matförgiftningsepidemier -- KEDJEREVISION 1061/00.03.01.01/2025

Åtgärdsplan utarbetad av sektionen för livsmedelsmikrobiologi för att korrigera den avvikelse som observerats i kedjerevisionen

Avvikelse:

Effektivare utnyttjande av insamlad information och användning av VATI vid Livsmedelsverket har i VASU-synen fastställts som en åtgärd för livsmedelssäkerheten år 2024. VATI-uppgifter samlas inte in eller granskas i datainsamlingen inom processen för utredning av matförgiftningar och matförgiftningsepidemier. (Avdelningen för livsmedelssäkerhet VASU-syn 8.5.2024)

Verksamhetsplan

Verksamhetsplan i Livsmedelsverkets IMS-system: ”Utnyttjande av VATI-uppgifter i processen för utredning av matförgiftning, REP-91-987”

1. Granskning av anmälningar om epidemiutredning och Vati-registreringar
   •  För närvarande instrueras man i utredningsrapporterna att anteckna resultaten av inspektionsbesök samt eventuella fel som observerats i hanteringen av det misstänkta förmedlande livsmedlet.
   •  Sektionen för livsmedelsmikrobiologi (ELMA) granskar ett urval av utredningsanmälningar och, i samband med epidemiutredningar, en eventuell inspektionsberättelse eller annan händelse som registrerats i Vati, för att bedöma om de ändamålsenliga uppgifterna från Vati-registreringarna har sammanställts i utredningsanmälningarna.
   • Dessutom bedömer man utifrån inspektionsberättelserna eller andra händelser som registrerats i Vati, om inspektionen har genomförts och avvikelserna har hanterats på ett sätt som är väsentligt för utredningen av matförgiftning och i enlighet med gällande tillsynsanvisningar.
   • Utifrån resultaten ges vid behov vägledning om hur tillsynsobjektet ska inspekteras, hur man reagerar på avvikelser och hur en anmälan om epidemiutredning ska utarbetas, det vill säga i frågor som är väsentliga för utredningar om matförgiftning.
   • Granskningen av anmälningar om epidemiutredning och Vati-registreringarna genomförs senast vid utgången av 2026.
2. Utredning av hur det riksomfattande utnyttjandet av anmälningar om insjuknande och misstänkta skadeverkningar (SaHa-anmälan) kan effektiviseras
   • I ELMA-sektionen granskas den information som fås från SaHa-anmälningarna, till exempel antalet anmälningar.
   • Behovet av att utveckla SaHa-rapporterna granskas och vid behov lämnas ett förslag till utveckling av rapporterna.
   • Utifrån granskningens resultat tas vid behov fram en handlingsplan för regelbunden uppföljning av uppgifterna i SaHa-anmälningarna.
   • Tidtabell för genomförandet: före utgången av 2026.
3. Genomförandet av åtgärderna 1 och 2 verifieras senast den 28 februari 2027.